الاتحاد

الإمارات

بدء العمل بالعقد الموحد لخدمات تأمين العلاج الطبي

أحد فروع شركة «ضمان » حيث بدأ العمل بالعقد الموحد لخدمات العلاج الطبي

أحد فروع شركة «ضمان » حيث بدأ العمل بالعقد الموحد لخدمات العلاج الطبي

أبلغت هيئة الصحة بإمارة أبوظبي جميع شركات التأمين، وإدارة مطالبات الضمان الصحي، وجميع مقدمي خدمات العلاج الطبي، والمنشآت الصيدلانية، المرخص لها بالعمل في مجال الضمان الصحي في الإمارة، ببدء العمل بالعقد المُوحد بين مقدمي خدمات العلاج الطبي وشركات الضمان الصحي وشركات إدارة المطالبات.
وحددت الهيئة في تعميم أصدرته قواعد تفعيل العقد الموحد الذي يدخل حيز التنفيذ الإلزامي في أي من التواريخ التالية أيها أقرب، وهي الأول من يناير 2011 للعقود الجديدة والموقعة اعتباراً من هذا التاريخ، وعند التجديد بالنسبة للعقود النافذة بعد تاريخ الأول من يناير 2011 وحتى الحادي والثلاثين من ديسمبر 2011، وفي أي تاريخ يقع بين الأول من يناير 2011 والحادي والثلاثين من ديسمبر 2011 يتم فيه الاتفاق المتبادل بين مقدم خدمات العلاج الطبي وشركة الضمان الصحي أو شركات إدارة المطالبات التي تنوب عنها للتحول إلى العقد الموحد، وفي الأول من يناير 2012 بالنسبة لكافة التعاقدات التي لم تحول إلى العقد الموحد.
وكان ‎مروان النابلسي رئيس قسم التسجيل والتفتيش في الهيئة قال لـ”الاتحاد” في وقت سابق، إن تطبيق النظام سيبدأ اعتباراً من بداية العام الحالي، وأكد أن الهيئة قامت بدراسته بأسلوب علمي دقيق، ‎تم خلاله أخذ المصلحة العامة في الاعتبار، وبما يحقق مصلحة الجمهور في الحصول على رعاية صحية متميزة من مقدمي الخدمات، وأن العقد راعى العلاقة بين الأطراف الثلاثة المعنية وهي شركات التأمين والمستشفيات والمستفيدين.
وأضاف أن النظام وضع ضمانات لشركات التأمين تكفل لها حقها في الحصول على استخدام جيد للمشمولين لديها ‎ببطاقات الضمان، أو مزودي الخدمات أنفسهم.
‎كما كفل العقد حقوق مزودي الخدمات من المستشفيات والمراكز الصحية وضمن لهم الحصول على مستحقاتهم خلال شهر على أقصى تقدير، وألزمهم بضوابط محددة لتقديم خدماتهم بأسلوب قانوني وسليم، دون اعتبار للتصرفات التي قد يقوم بها البعض بالتحايل على القانون، وعرضهم لعقوبات مشددة في حالة الإخلال ببنود الاتفاق أو العقد المبرم بين الطرفين. ويحقق العقد الموحد عدة مزايا للجمهور والمستفيدين، إلزام مزودي الخدمات “المستشفيات” في حالات الطوارئ بتقديم العلاج للمستفيد على الفور، ودون طلب تقديم تأمين نقدي، أو موافقة مسبقة وبصرف النظر عن عدم اكتمال إجراءات إدخال المستفيد إلى المستشفى أو فتح الملف.
وشدد العقد الموحد على أن يلتزم مزودو الخدمات بتوفير غرفة أو سرير للمستفيد في حالة علاجه بالمستشفى والمبيت فيها، وعليها توفير بديل للدرجة الأعلى في حالة عدم توافر أسرة، على أن تتم معاملته بنفس الدرجة دون زيادة، وأعطى للمستفيد الحق بأن يتنازل خطياً وكتابياً عن حقه إذا تم توفير البديل المناسب.
وألزم العقد المستشفيات والمراكز الصحية بوضع قائمة شركات التأمين التي تتعامل معها في مكان بارز وظاهر للعيان.
ويتكون العقد الموحد من ثلاثة عشر بنداً، غطت كل ما يتعلق بالنظام التأميني، لتلافي الأخطاء التي حدثت من قبل بعض الشركات.

حالات سوء الممارسة والاستخدام

نص العقد فيما يتعلق بسوء الممارسة الطبية، على أنه في حالة إدانة الطبيب بسوء الممارسة الطبية يكون لشركة التأمين الحق في استرداد أي مبالغ تم دفعها والتكاليف المصاحبة لها من مزود الخدمة. وأعطى العقد الموحد الحق لشركات التأمين بتدقيق المطالبات بعد الدفع في حالات الشك بوجود احتيال وسوء استخدام من جانب المزود، كما منحها الحق في تدقيق سجلات المزود الطبية، وسجلات الفوترة في حالة اعتراض مزود الخدمة على هذا الإجراء ورفضه. وألزم العقد في حالة ثبوت الشك بوجود احتيال أو سوء استخدام للبطاقات من قبل مقدم الخدمة، الشركة بأن تقوم بإبلاغ الهيئة بذلك، وبحيث يحق بعدها لشركات التأمين وقف أي دفعات مستحقة لمقدم الخدمة بخصوص هذا الأمر، لحين بت الهيئة في ذلك، وفي حالة ثبوت هذه الشكوك تتم معاقبة مزود الخدمة طبقاً لأحكام القانون المتعلقة بذلك، كما يحق لشركة التأمين مصادرة أي مبلغ وحجب الدفع.

اقرأ أيضا

الرئيس الروسي: سعيد بلقاء هزاع المنصوري وسلطان النيادي