محسن البوشي (العين)
أوضح حمد عبد الله المحياس، الرئيس التنفيذي لشؤون العمليات في الشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان»، أنه ووفقاً لآليات أداء الشركة خلال العام الماضي 2014، فإن متوسط فترة دفع المطالبات منذ تاريخ تسلمها هو 41 يوماً وفقاً لبنود العقد الموحد المعمول به في إمارة أبوظبي.
وتحكم بنود العقد العلاقة بين شركات التأمين الصحي والمنشآت الطبية المرخصّة في الإمارة، والذي يجيز تسديد المطالبات المستحقة على شركات التأمين خلال 45 يوماً بحد أقصى، وقد يحدث بعض التأخير أحياناً نظراً لوجود بعض المعاملات الطويلة، التي تحتاج إلى المزيد من المراجعة والتدقيق.
وأظهرت نتائج استطلاع الرأي السنوي لـ«ضمان» للعام الماضي 2014 الذي شمل شريحة كبيرة متنوعة من مزودي خدمات الرعاية الطبية في شبكة «ضمان»، أن 70% من المنشآت الطبية أقرت بأن الشركة تدفع قيمة المطالبات المستحقة عليها للمزودين بوتيرة أسرع من جميع الشركات الأخرى، فيما أقرت نسبة 23% من العينة أن الشركة تدفع بوتيرة الشركات الأخرى نفسها.
وأكد المحياس في سياق رده على ملاحظات القطاع الطبي الخاص في العين أن جميع القرارات التي تتعلق بعدم سداد بعض المطالبات المستحقة على الشركة لها أسبابها ومبرراتها وفقاً لـ(كود) موحد على مستوى الإمارة ومعتمد من قبل هيئة الصحة بأبوظبي وتعمل بموجبه جميع شركات التأمين الصحي والمنشآت الطبية المرخصة في الإمارة. وقال: «نحن كشركة تأمين مرخصّة، تخضع جميع نشاطاتنا لرقابة هيئة الصحة بأبوظبي ونعمل وفق قوانين التأمين الصحي المعتمدة في الإمارة»، وعموماً يحق للمنشأة الصحية وفقاً للعقد الموحد المعمول به على مستوى الإمارة، تصحيح أو إعادة إرسال المطالبة للشركة لإعادة النظر فيها خلال 45 يوماً من تاريخ تسلم الرد.
واستعرض الرئيس التنفيذي لشؤون العمليات في «ضمان» بعض أسباب ومبررات عدم سداد بعض المطالبات مثل ازدواجية الفواتير، حيث يتم أحياناً إصدار فاتورتين للخدمة نفسها بالخطأ، وبعض الأخطاء الإدارية الدارجة كعلاج منشأة لمريض يحمل بطاقة تأمينية منتهية الصلاحية أو يكون المريض لا يحمل أصلاً بطاقة صادرة من الشركة، إضافة إلى وقوع بعض الأخطاء الإدارية الأخرى، التي تقع مسؤوليتها على المنشأة الصحية المعالجة. وحول شكوى مؤسسات القطاع الطبي الخاص في العين من تدني أسعار الخدمات العلاجية، خاصة العمليات الجراحية، أوضح المحياس أن الأسعار لا تحددها شركات التأمين بمفردها بل يتم الاتفاق عليها من قبل طرفي التعاقد، شركة التأمين، والمنشأة الطبية، ويخضع نظام التسعير لتعرفة محددة لجميع الخدمات توضع بمعرفة هيئة الصحة بأبوظبي تمثل الحد الأدنى للأسعار، ويوجد هامش للتفاوض بين شركات التأمين والمستشفيات لرفع هذه الأسعار لصالح الأخيرة شريطة ألا يتجاوز السعر المتفق للخدمة حدود 3 أضعاف الحد الأدنى.
وأوضح أن التفاوض حول أسعار الخدمات أمر يتجدد كل عام لافتاً إلى أن الشركة لديها قسم خاص لإدارة علاقات مزودي الخدمات الطبي يخصص فريقاً أو شخصاً لكل منشأة صحية تتعاقد مع الشركة ليمثل حلقة الوصل بين الطرفين المتعاقدين ويعمل على تفعيل التواصل بينهما. وأشار إلى أن «ضمان» تعد شركة التأمين الصحي الوحيدة في الدولة التي تنشر قواعد تقييم استحقاق الحالات الصحية، والتي تحدد الخطوات التي تقوم بها الشركة لتقييم استحقاقية الحالات المرضية لتغطية التأمين، وذلك من باب الشفافية، التي تحرص عليها الشركة لتعزيز دورها الريادي الفاعل في منظومة الرعاية الصحية في إمارة أبوظبي.
عدد اليوم
