هيئة التأمين تصدر تعليمات لتنظيم عمل إدارة مطالبات التأمين الصحي

أصدر معالي المهندس سلطان بن سعيد المنصوري وزير الاقتصاد رئيس مجلس إدارة هيئة التأمين التعليمات رقم 9 لعام 2011، والمتعلقة بتنظيم أعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي. وأكدت فاطمة محمد إسحاق العوضي، نائب مدير عام هيئة التأمين أن صدور تعليمات تنظيم أعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، يعد الأول من نوعه في دولة الإمارات، مشيرة إلى أهمية تنظيم أعمال هذه الشركات التي تقوم بدور مهم في مجال التأمين الصحي. وأوضحت أن التعليمات احتوت على قواعد تتعلق بحقوق والتزامات كل من شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات المتعلقة بالتأمين الصحي، ومقدمي الخدمات الصحية من مستشفيات ومراكز صحية وأطباء، بالإضافة إلى المستفيدين من التأمين الصحي. وأضافت أن التعليمات حددت عدداً من الشروط الواجب توافرها في الشركة التي يجب أن تتخصص في هذه الأعمال، والتي تتمثل بحصولها على الترخيص اللازم من هيئة التأمين، وبألا يقل رأسمالها عن خمسة ملايين درهم، وبأن تقدم للهيئة وثيقة تأمين تغطي مسؤوليتها المهنية، وتلتزم بالمعايير المهنية المتعارف عليها عالمياً. وأشارت إلى أن التعليمات حددت بعدم جواز قيام تلك الشركات بتسويق وثائق التأمين الصحي، وفصل حساباتها الخاصة عن حسابات الأموال ذات العلاقة بالتأمين الصحي، وعدم جواز تقديم خدماتها داخل الدولة لشركات تأمين غير مرخصة للعمل داخل الدولة. وأضافت نائب مدير هيئة التأمين أن التعليمات أجازت لهذه الشركات تقديم خدماتها لأكثر من شركة تأمين، وأن تتعاقد مع مقدمي خدمات العلاج لطبي مهما كان عددهم، إلا أنه لا يجوز لها فرض أي رسوم أو تقاضي أي مبالغ من المستفيدين من التأمين الصحي. وأوضحت أن التعليمات تضمنت الإجراءات التي يمكن أن تتخذها الهيئة في حالة مخالفة هذه الشركات للأحكام الواردة في التعليمات، أو إخلالها بواجباتها على أن تدخل هذه التعليمات حيز التنفيذ بعد مضي ستة أشهر من تاريخ نشرها في الجريدة الرسمية. أوضحت أن المادة الثالثة من التعليمات نصت على ألا يجوز ممارسة مهنة إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا من قبل شركة متخصصة في هذا النوع من الأعمال ومقيدة في السجل، وأن تلتزم شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي عند ممارستها العمل داخل أي إمارة بالنظم القانونية والتعليمات الصادرة من الجهات الصحية التابعة لتلك الإمارة. وأضافت أن المادة الرابعة من التعليمات نصت على أن تقتصر أعمال شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي على تسوية المطالبات الناشئة عن التأمين الصحي، ودفع المطالبات بالنيابة عن شركة التأمين، وإدارة برامج التأمين الصحي المعتمدة من قبل شركة التأمين، وعقد الاتفاقات مع مقدمي خدمات العلاج الطبي الصحية بالنيابة عن شركة التأمين، وإعداد برامج التأمين الصحي شريطة عدم تسويقها أو بيعها، وتأسيس شبكة من مقدمي الخدمات وتقديم خدمات استشارية في الاكتتاب. وأشارت إلى أن التعليمات اشترطت في الشركات التي تريد ممارسة اعمال ادارة مطالبات التأمين الصحي، أن يتوافر فيها عدة شروط. وقالت إن المادة السادسة من التعليمات حددت بعدم الجواز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بيع أو تسويق وثائق التأمين الصحي، وكذلك عدم الجواز للتملك أو المساهمة في رأسمال أو إدارة أي منشأة صحية، أو شركة تأمين صحي، وعلى أن تلتزم الشركة بفصل حساباتها عن حسابات الأموال المتحصلة من نشاطها في مطالبات التأمين الصحي، بالإضافة إلى عدم الجواز لها إبرام تعاقدات لتقديم خدمات داخل الدولة مع شركة تأمين غير مرخص لها بالعمل داخل الدولة. وأضافت أن تقديم طلب الترخيص يتم وفق النموذج المعد لهذه الغاية متضمناً البيانات المطلوبة، وترفق به المستندات المطلوبة وهي عقد التأسيس والنظام الأساسي، ومقدار رأس المال المدفوع وأسماء المؤسسين، أو الشركاء وعناوينهم المختارة للتبليغ ومقدار مساهمــــــة، أو حصة كل منهم والوظائف التي يشغلونها ومؤهلاتهم العلمية والعملية، وبرنامج عمل للسنوات المالية الثلاث الأولى متضمناً وصفاً للخدمــــــات والتسهيلات التي ستقدمها والخطط المستقبلية لتطوير العمل، ونسخ من نماذج الاتفاقات التي ستبرمها شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي مع شركة التأمين ومقدمي خدمات العلاج الطبي، وما يثبت دفع الرسوم المقررة وفقاً للأنظمة والتعليمات الصادرة لهذه الغاية، وأي بيانات أو معلومات أو أوراق ثبوتية أخرى يطلبها المدير العام. وأشارت إلى أنه تنفيذاً لأحكام الفقرة (5) من المادة (8) والمتعلقة بنسخ من نماذج الاتفاقات التي ستبرمها شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي مع شركة التأمين، ومقدمي خدمات العلاج الطبي يشترط في الاتفاقية المبرمة أن تحدد حقوق الطرفين والتزاماتهما. كما يشترط في الاتفاقية المبرمة بين شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدمي خدمات العلاج الطبي أن تحدد حقوق الطرفين والتزاماتهما، وآلية العمل بينهما والأجور والأسعار التي سيتم اعتمادها لدى دفع المطالبات، ومدد تسوية المطالبات، ودفعها على أن ترفق بمستند من شركة التأمين يفيد بأن شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تبرم الاتفاقات مع مقدمي خدمات العلاج الطبي نيابة عن شركة التأمين، بالإضافة إلى إبرام اتفاقية تتضمن الأحكام المنصوص عليها في الفقرتين (1) و(2) من هذه المادة من قبل كل من شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وشركة التأمين ومقدمي خدمات العلاج الطب واللتين تشملان عقد التأسيس والنظام الأساسي، ومقدار رأس المال المدفوع. أوضحت نائب مدير عام هيئة التأمين أن المادة العاشرة تنص على أنه في حال وجود نقص في البيانات والمستندات المقدمة فيبلغ مقدم الطلب باستكمال هذا النقص خلال مدة لا تتجاوز ثلاثين يوماً من تاريخ تبليغه بذلك، وبعكس ذلك يعتبر الطلب ملغياً، ولا يجوز له تقديم طلب آخر قبل مضي ثلاثة أشهر على تاريخ إلغاء الطلب. وحددت المادة الثالثة عشرة من التعليمات مدة القيد بسنة ميلادية ويتم تجديد الترخيص بطلب قبل ثلاثين يوماً من انتهاء مدة الترخيص مرفقاً به كشف، يتضمن اسم مدير الشركة والقائمين على إدارتها، حسب مقتضى الحال والموظفين الرئيسيين المختصين لديها وأسماء الأشخاص المفوضين بالتوقيع وكشف يتضمن الأعمال التي مارستها خلال السنة، وكشف بشركات التأمين ومقدمي الخدمات العـــلاج الطبي المتعاقـــــــدة معهم عند تقديم طلب التجديد، وتاريخ انتهاء كل اتفاقية، وما يثبت دفع الرسوم المقررة وفقاً للأنظمة والتعليمات الصـــــــادرة لهــــــذه الغاية. كما طلبت من شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تزويد المدير العام بالبيانات الماليةالختامية للسنة المالية مدققة حسب الاصول خلال شهرين من تاريخ انتهاء السنة المالية. ويجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تقديم خدماتها لأكثر من شركة تأمين، وزن تتعاقد مع أكثر من مقدم لخدمات العلاج الطبي، مع الاحتفاظ بسجلات وحسابات مصرفية منفصلة لكل تعاقد من التعاقدات المبرمة مع شركات التأمين.