«ضمان» تحمل مزودي الرعاية الصحية مسؤولية تأخر الموافقات

إبراهيم سليم (أبوظبي) - أكد مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي “ ضمان” أن شكاوى المشتركين في ضمان من التأخر في الرد عليهم غير مبررة، لوجود خلط في المفاهيم والالتزامات، محملا مزودي الرعاية الصحية مسؤولية التأخر. وأوضح أن بعضهم يتعلل بعدم موافقة “ضمان” أو عدم الرد للحصول على ثمن الخدمة في حين أن هذه الخدمات قد تكون ليست في حاجة إلى أخذ الرأي من الشركة أصلاً، كما أن بعضهم يرسل الأوراق ناقصة أو يتأخر في الإرسال فضلا عن وجود عيب في تحديد نوع الخدمة الصحية المقدمة. وأكد نية ضمان التوسع في دول المنطقة، وأنها تدرس أسواق الدول المحيطة بعناية، مشيرا إلى بدء شركة “ضمان قطر” العمل في السوق القطري. وأكد خلال حوار مع “الاتحاد” أن من أبرز الانجازات التي حققتها شركة ضمان في السوق أنها قامت بتحقيق تطلعات وطموح حكومة أبوظبي في توفير التأمين الصحي لأفراد المجتمع? لافتا الى أن الشركة تسيطر على نسبة جيدة من السوق ولديها 2.3 مليون مشترك حالياً. وأكد بيتزر أن الشركة لم تتأثر بالأزمة المالية العالمية والأوضاع المالية للشركة مستقرة بشكل كبير، مشيرا الى أن شركة “ضمان” دخلت السوق قبيل الأزمة المالية العالمية، واستمرت في العمل بثبات لتتجاوز الأزمة بدون أي مشاكل. وأضاف أن مع هذا الاستقرار يلاحظ أن البطاقة الأساسية المدعومة لم يتم تغييرها رغم ارتفاع التكاليف وارتفاع أسعار خدمات الرعاية الصحية. وقال الشركة استطاعت توفير وظائف للمواطنين لم تكن مطروحة من قبل، وأصبحت تجذب المواطنين للعمل بقطاع التأمين الصحي، ونسعى لتوفير الخبرات اللازمة لصقل مهارات العاملين المواطنين، موضحا أن معدل التوطين جيد مقارنة بالسابق، حيث بلغت نسبة التوطين حاليا 10 % ضمن خطة تستهدف رفع نسبة التوطين إلى 30 %. التحديات الداخلية واشار الى أبرز المشكلات والتحديات التي واجهت الشركة في البداية تمثلت في قلة الوعي بالتأمين الصحي والتأمين عامة، وكان معظم الناس لا تعلم آلية التعامل مع البطاقات واستخداماتها، والخدمات التي تقدمها كل نوعية من البطاقات، ومع الوقت أصبح المجتمع أكثر وعيا بالتأمين الصحي والمفاضلة بين البطاقات والشركات العاملة بهذا القطاع. وتابع أن التحدي الثاني تمثل في مواجهة توفير العمالة المطلوبة للعمل بهذا القطاع وتوظيفهم وخاصة بين المواطنين، مشيرا الى أن الشركة واجهت صعوبة في عملية إقناع المواطنين بالعمل في هذا القطاع، كما أن اختيار المحللين والإكتواريين ليس بالأمر الهين مع الندرة العالمية في هذه التخصصات، وخاصة في منطقة الشرق الأوسط التي لم تعهد وجود تأمين صحي كالذي قدمته شركة “ضمان”. وأضاف أن السيطرة على أسعار الرعاية الصحية كانت بين التحديات، يضاف الى ذلك عملية إدخال المستشفيات الحكومية للنظام التأميني، وتغيير نظام العلاج بها حيث كانت الحكومة تتكفل بالدفع للنفقات، بينما لم نواجه مشكلات مع مستشفيات القطاع الخاص في العمل بالنظام التأميني. وتعد التنافسية بالسوق من بين التحديات التي واجهتها الشركة خاصة بعد أن كانت تسيطر على السوق وتتعامل حصرياً معه، حيث قامت بالتنازل عن الحصرية وسمحت بدخول شركات أخرى، والمستفيد الأبرز من ذلك هو من تقدم لهم الخدمة. وأوضح أن ضمان تميزت في سوق التأمين الصحي، بخدماتها حيث إنها لا تعمل في شيء آخر مما أتاح لها القدرة على التمييز. مشيرا إلى أن الأسعار التي تضعها بعض الشركات الأخرى غير واقعية وقليلة ولا تفي بالمتطلبات، ولكن الخدمات التي تقدمها لحاملي البطاقات ليست جيدة، كما أنها تعوضها من مسارات أخرى. التحديات المستقبلية وذكر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي أن التحدي المستقبلي الرئيسي هو المنافسة والتي ستكون موجودة في جميع الأحوال، رغم أننا الوجهة المفضلة للراغبين في التأمين الصحي بما نقدمه من خيارات وإمكانات متميزة لعملائنا. كما نواجه تحديا خاصا بالارتفاع في معدلات تكاليف الرعاية الصحية على مستوى العالم، والإمارات أيضاً. يضاف الى ذلك ارتفاع نسب المصابين بالأمراض المزمنة أو الذين في وضع صحي مزمن، وأخيراً العمالة المناسبة وإيجاد مواطنين قادرين على العمل في قطاع التأمين الصحي. تطوير سوق الرعاية الصحية وأشاد بيتزر باستراتيجية هيئة الصحة، التي أدت إلى تطوير سوق الرعاية الصحية وخاصة الاستثمارات التي تم ضخها في القطاع الصحي الخاص، وزيادة عدد التخصصات الطبية وكذلك جودة الرعاية الصحية، وبعد مرور 6 سنوات من العمل في قطاع التأمين الصحي، نستطيع القول بأن السوق متحرك ويواكب التطورات، والتغيرات التي تمت بنجاح في وقت ملحوظ بسبب، إدراك هيئة الصحة في أبوظبي لاحتياجات القطاع وتنظيم عمل الشركات، وسن القوانين. العقد الموحد وأوضح أن استجابة السوق ومزودي الخدمة، مدفوعين بدعم حكومي، كان له بالغ الأثر في استقطاب مزوديـن للرعاية الصحية، منوها إلى أن العقد الموحد الذي أقرته هيئة أبوظبي للصــحة، كان أهم مصادر الأمن لمزودي الرعــاية الصحية وشركــات الضمان الصحي. وفيما يتعلق بعزوف شركة “ضمان” عن قبول التأمين أو التغطية للأمراض المزمنة قال إن الهيئة وضعت استثناءات معينة، من بينها ترك الخيار لشركات الضمان في قبول أو رفض تغطية بعض الأمراض، إلا أنها أيضا وضعت حدا أدنى للخدمات التأمينية المغطاة. وقال هناك مشكلة معروفة بسبب عمليات التأمين في حالة بعض الموافقات على تغطية بعض العمليات أو الأدوية، وهناك لجان للبت في هذه الطلبات ودراسة مدى وجودها ضمن العقد من عدمه، حيث تلجأ بعض الجهات إلى حذف بعض التخصصات أو تحديد قيمة البوليصة لبعض الأمراض على سبيل المثال علاج الأسنان، بهدف خفض قيمة البوليصة، وليست مسؤولية شركة ضمان ونحن نلتزم بتعاقداتنا مع جميع عملائنا. وحمّل المستشفيات مسؤولية التأخير عن إرسال تغطية نفقات العلاج في الحالات التي تتطلب ذلك إلى “ضمان” والتي إجمالا تقوم بالموافقة للمستشفيات، وبعضها تتأخر في إخبار المريض بالموافقة، ونحن لسنا مسؤولين عن ذلك التأخير، كما أن هناك أمورا لا تحتاج إلى مراجعتنا، وهناك أخطاء غير مقصودة من مزودي الرعاية الصحية تتسبب في تعطيل الموافقات أحياناً. نعطي الموافقات على العمليات وغيرها ولكنها ترتبط بالحالة وأهميتها خاصة الطوارئ التي لا تتطلب موافقة من ضمان خاصة التي يتهددها الخطر. وهناك حالات معروف وقتها مسبقاً، حيث يتم عرضها على لجان معينة متخصصة ويتم إعطاء الموافقة. وقال نحن نغطي عمليات التجميل الخاصة بالثـدي للمصابات بسرطان الثدي في حين أن غيــرنا من الشـركــات الأخرى لا تغطيها. وأشار إلى أن ضمان لا تترك أي طلب يأتيها من جانب مقدمي الرعاية الصحية إلا أن بعض مزودي الرعاية الصحية يقومون بارسال معلومات ناقصة عن الحالة أو وصف غير دقيق وهو سبب التأخير الرئيسي، حيث إن ضمان ملزمة قانوناً بالرد. كما أن هناك حالات لا تتطلب الرد أو الموافقة المسبقة ومزودي الرعاية الصحية يعلمون ذلك، إلا أنهم مصرون على إرسال الطلبات. وفي حالات أخرى يتم إرسال الموافقة بالفعل إلا أن مزودي الرعاية الصحية لا يبلغون المرضى أو المراجعين بالموافقة الفورية التي وصلت من ضمان. وذكر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي “ضمان” أن عدد المطالبات التي تسلمتها ضمان خلال النصف الأول من العام الجاري بلغ 9 ملايين مطالبة، وبلغ عدد المطالبات المخالفة التي تمت استعادة قيمتها خلال النصف الأول من العام الجاري 35,000 مطالبة. تعزيز مبدأ الشفافية وقال إن الشركة الوطنية للضمان الصحي “ضمان” مكّنت مشتركيها البالغ عددهم 2.3 مليون من الاطّلاع على سجلات مطالبات الضمان الصحي الخاصة بهم، بهدف تعزيز مبدأ الشفافية الذي تلتزم به وزيادة مستوى الوعي لدى مشتركيها، ونحن أول شركة تأمين صحي تقدم هذا النوع من الخدمات في المنطقة. وبإمكان مشتركي “ضمان” الوصول إلى قاعدة بيانات مطالباتهم عبر حساباتهم الخاصة على موقع الشركة الإلكتروني لمراجعة تفاصيل المطالبات. وأوضح الدكتور مايكل بيتزر، أن خدمة الإطلاع على المطالبات عبر الإنترنت المقدمة فريدة من نوعها، ونفخر بكوننا أول شركة تأمين صحي في المنطقة تتخذ مثل هذه المبادرة، مشيرا إلى أن المتابعة من جانب المشتركين لحساباتهم تسهم في منع تلاعب البعض واستخدام البطاقات بدون علم أصحابها، حيث اكتشف البعض وجود مطالبات لا يعلمون عنها شيئاً. ويستطيع العملاء، أن يطلعوا على عدد المطالبات التي تمت، والتكلفة الإجمالية للمطالبات على بوليصة التأمين طوال العام، إضافةً إلى الدفعات التي سبق أن قاموا بها، ويجري تقسيم السنة إلى أرباع، لكل ربع ملخص بعدد وتكلفة المطالبات، مع تقرير نهائي عن تعاملات العميل في كل ربع. ويضم التقرير معلومات تفصيلية عن تكاليف العلاجات والأدوية، والمرافق الطبية أو الصيدليات التي قدّمت المطالبات بالنيابة عن العميل، بالإضافة إلى أرقام استمارات المطالبات لمراجعتها إن اقتضت الحاجة. 13,150 وصفة مرفوضة حتى سبتمبر الماضي قال مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي إن عدد الوصفات المرفوضة الشهور التسعة الأولى من العام الجاري بلغ 13,150 طلبا، وعدد البطاقات التي تم الإبلاغ عن فقدانها خلال الشهور التسعة الأولى من العام الجاري 34,300 بطاقة. وبلغ عدد المخالفات الناجمة عن تأخير التجديد خلال الفترة ذاتها 78,000 بطاقة أو بوليصة. وعدد البطاقات التي طبعت 1,438,000 مجموع البطاقات، منها 917,000 بطاقة للبرنامج الأساسي، و240,000 بطاقة للبرامج المعززة، و265,000 بطاقة “ثقة”، و29,804 وثائق تأشيرة السفر ويبلغ متوسط المطالبات المستلمة شهرياً 1,5 مليون مطالبة. وبلغ عدد الأعضاء والمراجعين الذين يزورون الفروع 68 ألف مراجع، وبلغ متوسط طلبات الموافقة الطبية المستلمة شهرية 80 ألف موافقة وبلغ عدد المكالمات التي يستقبلها مركز الاتصال 40 ألف اتصال. وبلغ إجمالي فروع ومكاتب الخدمة لضمان 35 مكتب خدمة، وبلغ إجمالي عدد فروع ومكاتب الخدمة لبرنامج “ثقة” 23 مكتبا. ضمان قطر بداية التوسع في السوق المجاور قال مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي “ضمان” إن شركة ضمان قطر التي أنشأتها “ضمان” أبوظبي، بدأت العمل الفعلي في السوق القطري بتميز وحالياً كمرحـلة أولى تسعى إلى الاستــحواذ على 5 آلاف عضو في الســنة الأولى، مشيرا الى أن الشـركة تـدار من أبوظبي. واوضح أن “ضمان” أبوظبي اتفقت مع شركة “ميونيخ هيلث”، على إنشاء شركة مشتركة، وتمت دراسة أسواق المنطقة وتبين أن السوق القطري هو الأفضل لهذه المرحلة، مشيرا الى أن ضمان في الإمارات تمثل المكتب الإداري لشركة ضمان قطر التي بدأت العمل فعلياً في يونيو الماضي. وأوضح أن شركة “ميونيك هيلث” أحد أذرع الشركة الأم “ميونينج ري”، هي الشريك الاستراتيجي لضمان، ولديها خبرة 100 سنة تأمين، وتم عقد شراكة بين ضمان وهذه الشركة لإنشاء شركة “ضمان قطر” ويرأس مجلس الإدارة خالد عبدالله القبيسي رئيس مجلس إدارة ضمان أبوظبي. وقال إن الشركة لديها نية للتوسع في الأسواق المجاورة حيث دخلنا كشريك في شركة العناية السعودية للتأمين الصحي بنسبة 5 في المئة، وهي شركة مدرجة بالسوق المالي، ونحن أعضاء مؤسسين بها، وستتم دراسة كل سوق حسب احتياجاته ومدى تحقيق عائد لشركة ضمان. وأضاف: نحن ننظر بعناية إلى جميع الأسواق العربية، للدخول إليها، مشيرا الي أن عدد السكان ليس شرطاً لدخول السوق، ولكن هناك أمورا نأخذها في الحسبان منها “أنظمة الرقابة التأمينية، حجم السوق، المنافسة، مستوى مؤسسات الرعاية الصحية”.